Оценка риска возникновения пролежней. Шкала Norton
Таблица 3. Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
| Общее состояние | Хорошее | Удовлетворительное | Тяжелое | Крайне тяжелое |
| Психическое состояние | Настороженное | Апатия | Дезориентированность | Загруженность |
| Активность | Ходьба | Ходьба с посторонней помощью | Кресло-коляска | Постельный режим |
| Подвижность | Общая, хорошая | Несколько ограничена | Сильно ограничена | Обездвиженность |
| Контроль за функциями таза | Недержание мочи отсутствует | Незначительное недержание мочи | Недержание мочи | Недержание мочи и кала |
| Баллы | 4 | 3 | 2 | 1 |
Примечание. При 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней.
При 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней.
При большем числе баллов опасность образования пролежней невелика.
Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней = 9–12.
Если Шкала более развёрнута, то 25 баллов и ниже
| Готовность к общению | Полная - 4 | Неполная - 3 | Частичная - 2 | Нет - 1 |
| Возраст | Меньше 10 лет - 4 | Меньше 30 лет - 3 | Меньше 60 лет - 2 | Больше 60 лет - 1 |
| Состояние кожи | Здоровая кожа - 4 | Шелушащаяся - 3 | Влажная - 2 | Аллергия, трещины - 1 |
| Сопутствующие заболевания | Нет - 4 | Диабет, Анемия - 3 | Рассеянный склероз - 2 | Кома, паралич - 1 |
| Физическое состояние | Хорошее - 4 | Удовлетворительное - 3 | Плохое - 2 | Очень плохое - 1 |
| Душевное состояние | Ясное - 4 | Безучастное - 3 | Спутанное сознание - 2 | Ступор - 1 |
| Активность | Ходит без помощи - 4 | Ходит с помощью - 3 | Инвалидное кресло - 2 | Лежачий больной - 1 |
| Подвижность | Полная - 4 | Немного ограниченная - 3 | Значительно ограничена - 2 | Отсутствует - 1 |
| Недержание | Нет - 4 | Иногда - 3 | Моча - 2 | Моча и кал - 1 |
25 баллов и ниже - риск развития пролежней
Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся:
- шкала Norton (1962);
- шкала Waterlow (1985);
- шкала Braden (1987);
- шкала Medley (1991) и другие.
Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала. Шкала Ватерлоу упомянута в Приказе Минздрава РФ №123
ШКАЛА НОРТОН
Шкала Нортон самая распространённая.
| А | Б |
В | Д |
Е |
|||||
| Физическое состояние | Умственные способности |
Активность | Подвижность |
Недержание |
|||||
| хорошее | 4 | ясное | 4 | ходит без помощи | 4 | полная | 4 | нет | 4 |
| удовлетворительное | 3 | апатия | 3 | ходит с помощью | 3 | слегка ограниченная | 3 | иногда | 3 |
| плохое | 2 | в замешательстве | 2 | прикован к инвалидному креслу | 2 | очень ограниченная | 2 | чаще отмечается недержание мочи | 2 |
| очень плохое | 1 | тупоумие | 1 | лежачий | 1 | полностью неподвижен | 1 | чаще отмечается недержание мочи и кала | 1 |
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ
Состояние тела/вес в соотношении с ростом |
Тип кожи/оптические определяемые зоны риска |
Пол, возраст |
Особые риски |
||||
| среднем | 0 | здоровая | 0 | мужской | 1 | недостаточное питание | |
| выше среднего | 1 | истончение тканей | 1 | женский | 2 | терминальная кахексия | |
| ожирение | 2 | сухая | 1 | 14-49 | 1 | сердечная недостаточность | |
| кахексия | 3 | отёчная | 1 | 50-64 | 2 | периферийное заболевание сосудов | |
| холодный пот (температура) | 1 | 65-75 | 3 | анемия | |||
| бледная | 2 | 75-80 | 4 | курение | |||
| повреждённая, болезненная | 3 | 81+ | 5 | ||||
недержание |
мобильность | аппетит | неврологический дефицит | ||||
| полное/катетер | 0 | нормальное | 0 | средний | 0 | диабетическая невропатия, MS | 0 |
| иногда недержание | 1 | неспокойный | 1 | неудовлетворительный | 1 | апоплексия, моторная/сенсорная параплегия, тетраплегия | 1 |
| катетер/недержание стула | 2 | апатия, ограничена | 2 | питание через зонд/только жидкость | 2 | большие хирургические вмешательства/травмы | |
| недержание стула и мочи | 3 | гипс (вытяжение) | 3 | отказ от пищи (голодание) | 3 | ортопия, операционное вмешательство (более 2-х часов) | 3 |
| неподвижность (кресло-каталка) | 5 | назначение лекарства | |||||
| стероиды, цитостатики, противовоспалительные препараты высокой дозировки | 3 | ||||||